下記に簡単に症状等をお書き込み下さい。
（プライバシーのため、患者様の個人名はお書きにならなくて構いません）
　・誰が 年齢　 歳　 男性 女性

　・病名
　　病院で診察を受けている方は診断された病名、診察を受けていない方は
　　思い当たる病名

　・症状（簡単に箇条書きでも結構です）